Tak ogromny program, jakim jest “Polski Ład” nie może zostać wprowadzony z marszu, cały, to niewykonalne. Zmiany dotykają tylu różnych aspektów, że wiele ustaw musi zostać zmienionych, dlatego też “przebudowa” musi zostać rozłożona na etapy. Właśnie ogłoszono plan dla pierwszego etapu, czyli 10 projektów na 100 dni.
Premier ogłosił okrągłe 10 projektów na okrągłe 100 dni, czyli “Polski Ład” w praktyce. Obraz okrągłości psuje tylko fakt, iż te 10 projektów dotyczy 6 dziedzin, kategorii życia społecznego (podatki, służba zdrowia, wsparcie dla rodzin, dotacje na inwestycje dla samorządów, wsparcie dla rolników oraz mini centra nauki Kopernik). Już pobieżny przegląd tej listy pokazuje, że nie każda pozycja jest potrzebą niecierpiącą zwłoki, konieczną do wprowadzenia jak najszybciej.
Z drugiej strony pozostaje wrażenie, że czegoś tu brakuje. Dobrze jest operować okrągłymi liczbami, więc zawsze warto coś dorzucić na końcu, żeby wszystko się zgadzało. Ale zacznijmy od zaprezentowanej listy.
Lista 10 projektów na 100 dni:
- Kwota wolna od podatku podwyższona do 30 tys. zł dla wszystkich
- Emerytury bez podatku
- Bez kolejek do specjalistów – zniesienie limitów
- Więcej środków na służbę zdrowia – 7 proc. PKB
- Mieszkanie bez wkładu własnego
- Dom do 70 m2 bez formalności
- Kapitał opiekuńczy – 12 tys. zł dla rodziców
- Program Inwestycji Strategicznych Polski Ład – dotacje na inwestycje dla gmin i powiatów
- Większe dopłaty za paliwo rolnicze i wzmocnienie bezpośredniej sprzedaży przez rolników
- Program budowy małych Centrów Nauki Kopernik w całym kraju
Jak pewnie się domyślacie, najbardziej interesują mnie cztery pierwsze punkty, a więc te nominalnie dotyczące służby zdrowia i podatków, choć tak naprawdę cała czwórka sprowadza się do podatków, o czym później. Tak jak poprzednio planowałem skupić się na obliczeniach tak, aby pokazać na liczbach jak wprowadzenie właśnie tych zmian podatkowych, a pominięcie podniesienia wysokości drugiego progu podatkowego wpłynie na wypłaty Polaków. Część dotycząca służby zdrowia miała być tylko krótką notką pokazującą, dlaczego uważam, że i to zmiana podatkowa. Ten w założeniu jeden akapit na tyle się rozwinął, że postanowiłem podzielić wpis na dwie części tak, aby pozostał spójny tematycznie i łatwiej strawny. Dzisiaj skupię się na tej części dotyczącej służby zdrowia, a kwestię podatkową poruszę już niedługo.
Dlaczego nie rozwijam zagadnień całej dziesiątki? Rolnikiem nie jestem, na inwestycjach strategicznych się nie znam, rodziny nie mam, więc te kategorie są poza moją wiedzą i wypowiadanie się byłoby niezbyt rozsądne.
Jedynie brak konieczności posiadania wkładu własnego, czyli punkt 5, wzbudza we mnie jakieś emocje. Brzmi to dla mnie bardziej jak wsparcie dla banków, a nie kredytobiorców. Bo czy bank osobę z mniejszym wkładem własnym traktuje tak samo jak tą z większym? No raczej nie, odbija sobie ryzyko w marży, a trzeba pamiętać, że jakby nie liczyć 0% wkładu własnego (czyli brak tegoż) to mniej niż 10 czy 20%. W ten sposób banki dostaną gwarancje, czyli zmniejszą ryzyko i w ogóle będą mogły udzielić kredytu takiemu klientowi, ale szczególnie w środowisku niskich stóp zapewne odbiją to sobie w marży. Sam fakt wprowadzenia wymogu posiadania wkładu własnego nie miał na celu utrudnić życia ludziom, a ochronić przed ładowaniem się w kredyty ludzi, którzy nie powinni ich brać. Nie powinni, bo nie generują nadwyżek w swoim budżecie, skąd więc wezmą pieniądze na raty? Teraz ten bezpiecznik zostaje wyjęty i banki dostają na tacy nowych potencjalnych klientów, takich którzy do tej pory mogli być kredytowo wykluczeni przez mechanizm zabezpieczający. Ale tu powinni się raczej wypowiedzieć praktycy kredytowi, a nie taki średnio zainteresowany teoretyk jak ja.
Bez kolejek do specjalistów oraz 7 proc. PKB na zdrowie
Skoro już zacząłem analizować listę od końca, to kolejne na niej są zmiany dotyczące służby zdrowia. Przypomnijmy mówimy o “zniesieniu limitów do specjalistów” oraz “zwiększenie do 7% PKB finansowania służby zdrowia”.
Więcej środków na służbę zdrowia – 7 proc. PKB
Polska służba jest niedofinansowana, trzeba mieć tego świadomość, ale pod płaszczykiem zwiększenia jej finansowania kryje się tak naprawdę zniesienie odliczenia składki zdrowotnej od podatku oraz uzależnienie składki dla przedsiębiorców od rzeczywistego przychodu, a nie zryczałtowanego. Ciekawym, że w momencie prezentowania tego punktu Premier ani jednym słowem nie wspomniał skąd te pieniądze zostaną wzięte. Poprzednio mówił, że będą pochodzić z “liniowej niepodlegającej odliczeniu składki zdrowotnej”, tym razem nie wspomniał o tym fakcie. Mówił tylko co rząd da, o ile zwiększy finansowanie służby zdrowia, a co zabierze żeby mieć te pieniądze już nie mówił. Wiadomo, że lepiej jest dawać niż zabierać.
Zastanówmy się zatem czy sama zmiana dotycząca składki zdrowotnej wystarczy. O ile w przypadku przedsiębiorców fakt liniowości i uzależnienia od rzeczywistego dochodu rzeczywiście zwiększy wpływy z tytułu składki do Narodowego Funduszu Zdrowia, o tyle zlikwidowanie odliczenia składki od podatku spowoduje tylko zwiększenie kwoty podatku i to dla KAŻDEGO. Nie spowoduje to większego wpływu do kasy NFZ, a jedynie do budżetu państwa. Fakt, że inne zmiany spowodują zmniejszenia kwoty podatku i w efekcie niektórzy zmiany nie odczują, niektórzy zyskają, ale część straci na zmianach. Kto na proponowanych zmianach może stracić, kto zyskać wraz z kalkulacjami opisałem we wpisie “Polski Nowy Ład” czyli co się zmienia w kwestii podatków… Premier mówi, iż dzięki zniesieniu odliczenia znajdą się pieniądze na podwyżki dla pielęgniarek. To bardzo wzniosłe słowa ale, powtórzę to raz jeszcze, jedyne co ta zmiana zrobi to zwiększy wpływ do budżetu z tytułu podatku, a nie do NFZ z tytułu składki. Co z tym zwiększonym wpływem zrobi rząd zależy już od rządu, może trafią na służbę zdrowia a może na coś zupełnie innego. Jest to zmiana podatkowa, pamiętajmy o tym!
Bez kolejek do specjalistów – zniesienie limitów
Brak kolejek do specjalistów to już dla mnie całkowita zagadka, co poeta ma na myśli mówiąc o zniesieniu limitów? Premier mówi, że chce to osiągnąć poprzez informatyzację służby zdrowia. Moje pytanie brzmi jak? Jak zinfomatyzowanie służby zdrowia ma zmniejszyć kolejki do specjalistów? W swojej karierze zawodowej zajmowałem się informatyzacją służby zdrowia, a dokładniej informatyzacją przychodni specjalistycznych i wiem, że o ile informatyzacja usprawnia pracę części lekarzy to kwestia kolejek leży zupełnie gdzieś indziej.
Z czego wynikają limity przyjęć i kolejki do specjalistów
Limity przyjęć, a więc i kolejki, to wynik kontraktów jakie podpisują przychodnie z NFZ. To nie wina lekarza, że może przyjąć tylko X pacjentów, tyle wizyt wykupił od niego Narodowy Fundusz Zdrowia i za tyle mu jest gotów zapłacić. Jeżeli do jakiegoś konkretnego specjalisty jest długa kolejka to znaczy, że wielu pacjentów chce właśnie u tego specjalisty mieć wizytę, a ten nie może przyjąć więcej pacjentów z powodu limitu w umowie i/lub ograniczeń czysto fizycznych. Osobiście nie raz byłem świadkiem sytuacji gdy pacjent w renomowanej przychodni podczas rejestracji słyszał od rejestratorki propozycje skorzystania z innej, konkretnej przychodni gdzie kolejki są znacznie krótsze a lekarze często ci sami, decydował się świadomie na wielomiesięczne oczekiwanie z uwagi na renomę właśnie.
Zdecydowana większość przychodni w Polsce to NZOZy czyli Niepubliczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, w praktyce są to prywatne firmy świadczące usługi medyczne. No ok, część przychodni i szpitali to spółki należące do samorządów, ale to nic nie zmienia w kwestii kontraktowania, nadal NFZ wykupuje konkretny pakiet usług z określonym limitem. Rożnica pomiędzy przychodnią “prywatną”, czyli taką bez kontraktu z NFZ, a taką “na NFZ” jest tylko taka, że w tej pierwszej pacjent płaci własnej kieszeni, a w drugiej płatnikiem jest NFZ na podstawie podpisanego kontraktu.
Nadwykonania
W praktyce przychodnie wykonują więcej przyjęć niż wynika z kontraktu, to tzw. nadwykonania (zwykle od 10% do 20% wartości kontraktu) za które nie ma gwarancji, że NFZ zapłaci. Placówki decydują się na nadwykonania bo jeśli kontrakt nie zostanie wykonany w 100% może grozić jego obniżenie w kolejnym roku tak aby nie blokować dostępnych w systemie środków. Zazwyczaj jednak nadwykonania są zapłacone, przynajmniej częściowo, ale gwarancji nigdy nie ma. Logicznym byłoby, iż jeśli przychodnia ma dużo nadwykonań oznacza to, że pacjenci chcą korzystać z jej usług i należałoby zwiększyć kontrakt. Tak, ale tego NFZ nie chce robić, kontrakty jeśli rosną to nieznacznie i nie jest to reguła.
Jeżeli ktoś by mnie zapytał powiedziałbym, że NFZ nie podnosi kontraktów bo boi się, że placówki będą wykorzystywać ten schemat i stale robić nadwykonania, żeby wywierać presję na NFZ i dostawać coraz to większe kontrakty. A tak placówki boją się robić za dużo nadwykonań żeby nie ryzykować, że zostaną z niezapłaconymi, a wykonanymi usługami. Na koniec roku NFZ łaskawie zapłacić za część, lub nawet za całość, nadwykonań ale to on będzie trzymał nad wszystkim kontrolę, to NFZ będzie sprite, a kto inny pragnienie.
Zniesienie limitu w praktyce
W związku z opisanym powyżej schematem jedynym sposobem na zniesienie limitów byłoby zwiększenie kontraktu. Ale jak się zastanowić to taki zabieg zmniejszyłby tylko limity i kolejki, a nie je zlikwidował całkowicie. Te nadal by istniały w kontraktach z placówkami, większy limit zawsze pozostaje limitem. To może jednak wprowadzić kontrakty bez limitu, ilu pacjentów lekarz czy przychodnia przyjmie, za tylu się zapłaci. Nawet tu nie mamy prawdziwego “no limit” bo pozostają możliwości przerobowe przychodni. Znałem co prawda lekarza chirurga, który podczas jednego dnia potrafił przyjąć 50 pacjentów, ale to raczej wyjątek niż regułą. Załóżmy jednak roboczo, że przychodnie mają nieograniczone możliwości skalowania poprzez zatrudnianie więcej lekarzy i Ci cały czas czekają, nigdy nie brakuje kolejnych. To założenie o ile utopijne to jednak daje przynajmniej szanse na całkowite zniesienie limitu.
Szansę tą uzyskać można jednak jedynie poprzez zwiększenie finansowanie, nie przez informatyzację. Mamy więc nagle obraz gdzie punkty 3. oraz 4. zlewają się w jeden: zwiększyć finansowanie służby zdrowia. Żadna inna magiczna zmiana nie spowoduje, że lekarze przyjmą więcej pacjentów i zlikwiduje się kolejki, trzeba lekarzom zapłacić za więcej wizyt.
Czy wierzę, że da się to osiągnąć? Nie, ani trochę. Kontraktowanie usług medycznych leży w kompetencjach wojewódzkich oddziałów NFZ, a nie w kompetencjach rządu. Rada ministrów, premier, czy minister zdrowia mogą zwiększyć finansowanie, przyznać dodatkowe fundusze Narodowemu Funduszowi Zdrowia. No chyba, że w zanadrzu trzymają jakiegoś asa w postaci rozwiązań siłowych, może powróci pomysł powoływania lekarzy w kamasze i jako żołnierzy przymuszenia ich do pracy. Obawiam się, że rozwiązania siłowe spowodowałyby tylko, że duża grupa lekarzy w wieku emerytalnym odwiesiłaby stetoskop i chodaki na kołku i dopiero pojawiłby się problem. Mam nadzieję, że nikt na taki szalony pomysł nie wpadnie.
Źródło zdjęcia tytułowego: Kancelaria Premiera
